Le train fou de la santé page 1 2 3
3ème partie: Les solutions

Des solutions? -Pas de gratuité des soins mais un ticket modérateur (part non remboursée) adapté aux moyens de chacun. -Régime spécial pour les soins coûteux. Comme le ticket modérateur peut devenir lourd dans des soins prolongés, les traitements et examens coûteux peuvent être (presque) entièrement pris en charge, mais le médecin doit les justifier. Actuellement on peut encore prescrire un scanner sans rien expliquer du contexte, et encore moins le justifier par rapport aux références médicales. -Pas de mise en longue maladie sur dossier. Le médecin-conseil doit juger personnellement de l'état de santé du demandeur, et si la gravité n'est pas conforme aux critères de longue maladie il doit réexaminer le patient en présence du médecin traitant, dont la crédibilité est ainsi mise dans la balance. Il ne doit pas y avoir d'incitation financière pour le médecin à demander ces prises en charges. Il y a déjà une compensation suffisante par le fait de gagner un client régulier. -Cotation des actes médicaux en fonction des maladies. Un renouvellement d'ordonnance avec prise de tension ne doit pas être payé de la même façon que le bilan d'un patient lombalgique depuis 10 ans et pourvu d'un lourd dossier d'examens complémentaires. Cette cotation est en train d'être mise en place en France. Malheureusement elle fait la part belle à la technique et n'apporte aucune prime à la qualité du travail effectué.

-Evaluation des médecins.
Des professionnels compétents ne devraient pas y être réticents. Et pourtant la médecine libérale freine des quatre fers face à l'évaluation. Certaines raisons sont valables. Les critères d'évaluation seront-ils purement scientifiques et colleront-ils aux bonnes pratiques médicales définies par les experts? Ou feront-ils intervenir la satisfaction des patients, la qualité de la prise en charge humaine? Les élus risquent de ne pas être les mêmes...
D'autres raisons sont inavouables. Le médecin choisit l'activité libérale pour éviter l'oppression hiérarchique. Mis sur un piédestal par les demandeurs de bien-être et les vendeurs de pilules, il n'est pas facile pour lui de rendre des comptes.

-Indépendance du médical et de l'administratif au cabinet.
Si nécessité d'arrêt de travail, le médecin fait un certificat descriptif du motif d'incapacité et de sa durée et l'envoie lui-même à l'organisme payeur. Ce certificat n'a pas valeur d'arrêt et le malade peut être convoqué ou visité avant confirmation par la caisse.

-Développement de la télémédecine.
Le médecin aime de moins en moins être en bout de chaîne, sommé de répondre à la question "Ce patient a-t-il quelque chose de grave ou pas? N'a-t-on pas raté un diagnostic". C'est particulièrement difficile à gérer en Nouvelle-Calédonie. Les médecins sont compétents mais ne sont pas hyperspécialisés comme ceux de certains hôpitaux français ou australiens. L'avis de ceux-ci, par le biais d'une évacuation sanitaire, coûte extrêmement cher, pour un résultat mitigé dans la majorité des cas: le diagnostic est affiné, mais il n'y a pas de meilleur traitement à administrer. Un staff faisant participer ces spécialistes sur les dossiers difficiles, par le biais de la télémédecine, permettrait d'éviter les évacuations et les coûteux "blindages" d'examens complémentaires que pratiquent les médecins moins habitués à ces maladies.

-Campagnes d'information sur les maladies courantes.
Les gens s'intéressent à leur santé? C'est louable. C'est la rétention d'information, endémique dans le monde médical, qui rend frappante la médiatisation des erreurs médicales. Ne laissons pas seulement la place à l'exceptionnel et à ceux qui recherchent un coup de pub. Vulgarisons des débats d'experts. Certains craindront une explosion d'anxiété et d'hypochondrie. En fait elle est déjà derrière nous, née du bouche à oreille entre patients, de la presse écrite et d'internet où l'information est volontiers farfelue. L'absence de réponses est pire pour un anxieux. Rappelons que 90% des problèmes de santé guérissent sans intervention, mais surtout donnons des renseignements... sur l'anxiété.

-Augmentation des contrôles sur médecins et patients.
Il existe malheureusement une petite délinquance de la santé, largement répandue. Certes, 90% des patients qui abusent se sentent dans leur bon droit ("je ne me suis jamais arrêté", "le travail m'a usé", "j'ai bien droit à quelques massages", "on travaille pour rien"). C'est le cas également dans la délinquance générale, où 90% des petits voleurs disent travailler à un nécessaire "rééquilibrage de richesses". Il y a des limites à faire respecter. Seul un flicage sans états d'âme permet d'y arriver, indépendamment de toute action sociale qui permettrait d'améliorer le fond du problème. Le médecin-conseil doit demander plus facilement des comptes. Son rôle n'est pas que punitif: il arrive fréquemment qu'il améliore la situation de patients sans soins ou mal orientés.

-Promotion de l'auto-médication raisonnable.
Est-ce utile et rentable que les patients défilent à la chaîne chez le généraliste pour un état grippal, pour s'entendre dire que c'est viral et repartir avec une ordonnance standart? Pas besoin de 10 ans d'étude pour apprendre qu'en période d'épidémie les infections nez-gorge-oreilles peuvent s'auto-traiter sans risque les premiers jours, en l'absence de grosse difficulté à avaler ou d'oreille bouchée. Les médicaments de confort sont en vente libre. Pour beaucoup de petites maladies, la conduite à tenir tient sur une fiche d'une page. Les enfants demandent plus de prudence, surtout à l'âge où ils n'expriment pas encore leurs symptômes. Mais beaucoup de mères seraient sans doute capables de se débrouiller seules à partir du 2ème enfant si on leur apprenait à se servir d'un otoscope (pour simplement vérifier l'absence de tympan rouge). Ne pas consulter parce que l'on s'auto-médique d'après une bonne information est moins risqué que ne pas consulter par peur de poireauter 2 heures en salle d'attente, ou parce qu'on n'a pas de mutuelle.

-Intéressement des professionnels au budget de la santé.
La santé est suffisamment commerciale pour qu'il ne soit pas délirant d'intéresser les principaux employés, les médecins et para-médicaux, à sa bonne marche. Cela avait été tenté en France par Alain Juppé: modulation du tarif de la consultation en fin d'année en fonction du volume de dépenses déjà atteint. Mauvaise manière: c'était punitif au lieu d'être encourageant. On demandait au médecin de travailler gratuitement en décembre parce que le budget était atteint fin novembre!
1ère mesure incontournable pour que l'intéressement fonctionne: arrêter d'entériner avec un haussement d'épaules le déficit d'organismes techniquement en faillite que sont la CAFAT et la sécu. Pourquoi changer de mauvaises manières puisque malgré tout le portefeuille se remplit.
Le budget doit être compartimenté, par secteur, par spécialité, en fonction de la gamme de pathologies rencontrées. L'idéal serait presque d'arriver à un budget par praticien. Attention, nous parlons du budget remboursé par les organismes sociaux. Libre au médecin de proposer d'autres soins pour arrondir son revenu, comme le boulanger propose ses pains spéciaux et plus seulement la baguette. Dans un tel système, le médecin est vivement concerné par les dépenses qu'il génère. Un nouvel examen coûteux, un nouveau médicament plus cher arrive sur le marché? Il vérifiera son bénéfice réel avant de l'utiliser couramment. Risque-t-il de devenir pingre? Si cela met en danger la qualité des soins, le patient peut changer de médecin... si l'on n'a pas réduit drastiquement leur nombre. Le médecin hospitalier fonctionne dans un tel budget depuis des années. Ca marcherait mieux sans l'impression désagréable que ses efforts d'économie servent à combler d'autres déficits de l'hôpital plutôt qu'à améliorer sa rémunération.

-Revoir les objectifs et l'organisation du budget de la santé.
La seule caractéristique globale du budget est le pourcentage du PIB que l'on y consacre, avec une augmentation ou une réduction selon la richesse du pays. Pour le reste, ce budget doit être morcelé en fonction des objectifs de santé choisis. Actuellement, loin de faire l'objet d'un large débat, ce sont les technocrates de la santé qui décident de ce que doivent être ces objectifs et la solidarité. Les gens ne sont pas consultés. Ils ne peuvent agir que par des groupes de pression ciblés (association de malades) qui n'améliorent pas la bonne marche du système: chacun claironne pour sa propre paroisse.
Si l'on demande aux assurés-payeurs ce qu'ils veulent voir rembourser, le risque est de s'intéresser davantage aux maladies fréquentes qu'aux maladies rares et coûteuses. Les décideurs choisissent donc d'autorité ce qui est pris en charge au titre de la solidarité. C'est discutable. Les différents Téléthons organisés pour les maladies rares ne semblent pas rencontrer l'indifférence des donateurs...
Sans définir les objectifs de santé par référendum, il serait souhaitable que les gens puissent exprimer leurs souhaits, en particulier pour les dépenses de confort. Enorme avantage: après, il est plus difficile de critiquer des décisions de la caisse, qui semblent actuellement arbitraires, d'autant qu'aucune publicité n'est faite sur les justifications de cette politique. On essaye de dérembourser l'homéopathie, mais il faut être un lecteur assidu de Science & Vie pour savoir que cette thérapie n'a pas de fondement scientifique comme les médicaments classiques.

-Introduire de la concurrence dans les organismes de gestion.
Pas besoin de "casser" la sécu ou la CAFAT, mais leur monopole n'est pas justifié quand il s'agit d'utiliser au mieux les cotisations des assurés. Les mutuelles et assurances privées seraient capables de gérer à moindre frais la santé de certaines catégories socio-professionnelles. Pas décisif dans l'avancée des réformes, les politiques pourraient se dégager de l'équation santé = sécu, avec la gestion de cette dernière qui les implique de trop près.

-Vendre des services à l'étranger.
Quand on a un bon système de santé, on le rentabilise et on l'exporte. Soigner des clients riches en devises étrangères renfloue les caisses et réduit la saignée sur le budget national. D'autres pays l'ont compris avant nous (Brésil, Thaïlande, Australie...). Va-t-on financer des systèmes de santé étrangers ou peut-on rentabiliser mieux le nôtre, au moins aussi performant?

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