Kinésithérapie en perspective

Une discussion orageuse avec une kiné est à l'origine de cette mise au point. Mon interlocutrice était -au moins au début- franchement furieuse que je n'aie guère encouragé deux de ses patients à poursuivre massages et physiothérapie. Traitement qui, isolé, ne les améliorait pas, et leur coûtait cher, le remboursement de ces soins étant très médiocre en Nouvelle-Calédonie.

Enfonçons quelques portes ouvertes: la profession de kinésithérapeute affronte, dans sa recherche de qualité, les mêmes obstacles que celle de médecin: une politique de santé timorée fonctionnarise, nivelle revenus et qualité des soins, pousse à des pratiques industrielles. Pour gagner mieux sa vie, point n'est besoin d'améliorer ses compétences. 2 options en pratique:
1) Augmenter ses heures de travail au-delà du raisonnable. Meilleur moyen de se dégoûter de ce que l'on fait?
2) Utiliser des machines pour s'occuper de davantage de patients simultanément. Mais corollaire obligatoire: chaque patient verra son thérapeute beaucoup moins longtemps. On ne parle plus de rééducation.
Ces 2 options ne transformeront même pas le kiné en millionnaire. Pour cela il lui faut une situation démographique favorable et un tempérament commercial, permettant de "vendre" des parties de sa clientèle croissante à de jeunes kinés et de les installer dans ses locaux. Mieux vaut sans doute carrément changer de boulot, se transformer en bon VRP de matériel paramédical et monter sa propre boîte. Car l'éthique de la vente de patients a toujours été douteuse, tant pour les kinés que les médecins.

Actuellement en France, la seule limite au rendement pour un kiné est le volume global des actes remboursés. Limite la plus stupide?
Aucune autre frontière n'est tracée. Pour dire s'il est malsain que le patient connaisse mieux les cadrans de l'électrostimulateur que le visage de son thérapeute. Pour dire quand le travail en maison de retraite relève d'un rééducateur ou d'un auxiliaire de vie. Pour dire quand le traitement de confort vampirise les exercices.

Comme la médecine, la kinésithérapie est malade des statu quo entre patient et thérapeute, où l'un n'a pas envie de beaucoup se fatiguer, l'autre a des journées plus faciles quand il laisse les clients faire ce qu'ils veulent. Le statu quo est parfois tellement parfait que les séries de séances s'enchaînent à la satisfaction des deux parties, alors qu'aucun progrès n'est effectué sur le fond! Ce travail de rendement médiocre peut déteindre sur la prise en charge de patients plus motivés, surtout quand c'est le plus rentable. On est dans la même (il)logique que le médecin qui remplit des demandes d'explorations et des ordonnances "test" plutôt que d'examiner son patient. Ou le psychothérapeute qui, sans contrainte de délai pour l'amélioration, laisse dériver à loisir son client (un tas de copains vont m'attendre à la sortie).

Haro sur les politiciens frileux responsables de l'enterrement du système de santé. Les professionnels ont surtout le tort d'être représentés par des organisations corporatistes n'ayant jamais proposé d'alternative intelligente.
La santé est le nouveau bastion du communisme aveugle. Celui qui améliore la qualité des soins avec une formation perd le temps qu'utilise cet autre à traire un peu plus la Sécu grâce à une clientèle pléthorique. La formation, c'est pourtant le nerf d'une carrière et de la satisfaction personnelle dans son travail. Combien, même thérapeutes compétents, se lassent de leur activité parce que toujours identique au fil des jours?

Revenons à la relation médecin-kinésithérapeute. La théorie:
-Le médecin est au fait des bénéfices démontrés -ou observés couramment- des soins de kiné sur la maladie que présente son patient. Il rédige une prescription détaillée, qui devrait comporter 2 parties: 1) la dénomination administrative de l'acte, 2) le diagnostic médical, le rappel des grandes lignes du traitement (pas parce que le médecin considère le kiné comme un gros nul !... mais au contraire en soutien: le patient sera plus disposé à faire ses exercices si c'est précisé), enfin le plus important: des indications personnalisées propres à faciliter le travail du kiné (traitements déjà effectués, résultats des examens complémentaires, possibilités du patient).
-Le kiné confirme, affine (ou rectifie) le diagnostic à la 1ère séance, élabore un programme avec des objectifs, "pointe" son parcours au fil des séances, et, si les choses n'évoluent pas favorablement, reprend contact avec le prescripteur, directement pour les détails ou par l'intermédiaire du patient si un nouvel examen est nécessaire.

La réalité: la théorie est noyée de nombreuses dérives, tant de la part du médecin que du kiné:
-Le médecin se défausse du diagnostic sur le kiné: "Ce patient a mal à l'épaule, les anti-inflammatoires ne marchent pas, voyons si le kiné peut faire quelque chose". Certains médecins traitants, en guéguerre avec les spécialistes, épuisent ainsi tous les traitements dont ils peuvent rester les chefs d'orchestre, avec comme seul diagnostic une impression de non gravité, avant que le patient lassé n'aille de lui-même consulter ailleurs.
-Le médecin a une relation clientéliste avec le kiné. Pratique de moins en moins fréquente, je n'insiste pas. Mais, même si les enveloppes disparaissent, persistera toujours le centre médical commun, le kiné locataire du médecin, la consultation "de contrôle" à la fin des séances...
-Le kiné a des trous dans son planning. Plutôt que de donner des exercices pour le domicile, il va rapprocher les séances. Cela n'accélère pas forcément la guérison, et le nombre prescrit risque de ne pas suffire.
-Le kiné a un nouvel appareil de physiothérapie à amortir. Tous les clients risquent d'admirer les chromes de la machine, plus souvent que les mains légèrement tortionnaires de leur thérapeute.
-Aucune incitation à guérir définitivement son patient ou à prévenir les rechutes. Au contraire, c'est se couper l'herbe sous le pied que de mettre en place un auto-entretien de la rééducation à domicile, et de vérifier qu'elle est correctement effectuée.

C'est le revers du tiers-payant. Quand les patients n'investissent pas grand-chose dans leur traitement... Quand le thérapeute est rémunéré de façon identique quelle que soit la qualité du travail effectué... Quand le confort du patient devient plus important que les critères d'examen...
La rééducation est difficile à évaluer de façon objective. Comme la médecine manuelle, elle pâtit de l'absence de méthodologie adaptée. Du coup, l'évaluation est basique: ce sont les amplitudes d'une épaule atteinte de capsulite ou d'un genou après prothèse. Le seul juge-gendarme est le prescripteur, dont l'objectivité n'est pas forcément sans tache: il a pu faire une erreur de diagnostic, ou plus couramment un diagnostic imprécis. Il peut avoir de mauvais rapports avec le kiné, ou au contraire de trop bons, générateurs de satisfaction injustifiée. Le patient, qui ne paye rien ou pas grand-chose, n'est plus un juge non plus. Il continue parfois les soins pour faire plaisir à son kiné ou à son médecin.

Ce sont les 2 boulets que traîne le système de santé: tiers-payant et absence d'évaluation. Tant médecins que kinés ont pris l'habitude de réclamer leurs honoraires à la Sécu tout en refusant superbement toute évaluation. Mentalité de fonctionnaires, considérant leurs privilèges comme allant de soi. C'était la mentalité des fonctionnaires... il y a vingt ans.
Avec un peu de recul, chacun peut constater que c'est la source des pratiques de soins industrielles, de plus en plus répandues.

En Nouvelle-Calédonie, le remboursement de la kiné est beaucoup moins favorable. La plupart des patients sont peu ou pas pris en charge. Leur investissement est important. Ils sont plus attentifs aux résultats. Cela devrait favoriser la qualité des actes. Cela ne fonctionne pas si bien. D'autres catégories bénéficient du tiers-payant intégral: longues maladies, soins post-op, accidentés du travail, article 115, assurés métropolitains. Un fossé les sépare des premiers. Ils ne rechignent guère à faire gratuitement de "l'accompagnement prudent de soins", à la métropolitaine, tandis que les patients-payeurs veulent des résultats rapides et proportionnés à leur investissement. Lesquels, à votre avis, doit choisir un kiné pour un minimum d'efforts?
Ca fonctionne même très mal: Les plannings sont occupés par les tiers-payants désoeuvrés, pas vraiment prêts à se fatiguer, et traînant interminablement leurs problèmes d'hygiène de vie. Tandis que les artisans et autres salariés actifs, qui seraient transformés par la rééducation, ne viennent pas. Ils investissent chez l'ostéopathe non remboursé, plus efficace en 1 ou 2 séances. Les calédoniens de souche, physiquement actifs et endurants à la douleur, ont la pire opinion que j'aie entendue de la rééducation. Ils ont pesé et jugé la kiné "à la métropolitaine". Ou plutôt à la citadine. Car la situation est identique dans les campagnes françaises. Les mélanésiens sont dans une situation plus radicale: la plupart ignorent tout de la rééducation (coût, barrières culturelles, concentration des soins à Nouméa). Affligés de handicaps devenus "archéologiques" chez les occidentaux, ils ne connaissent pourtant pas la perte d'autonomie. Il faut dire que le vieillard mélanésien solitaire est une espèce inconnue.

Voici pourquoi, à Nouméa, je rédige des prescriptions plus incitatives pour le kiné, j'encourage le patient à évaluer son traitement, je le mets en garde contre une prise en charge toujours exclusivement passive au bout de quelques séances. C'est son intérêt. Ses économies. Je fais pareil avec mes propres consultations. Je ne l'encourage jamais à revenir pour remplir ma caisse.
C'est ce que j'ai expliqué à mon interlocutrice. J'ai dévié son feu sur le système. C'est un véritable pervers, c'est vrai. Mais le charger ne doit pas exclure l'autocritique. Souhaitons qu'une réflexion interne démarre un jour dans nos professions. Et qu'un projet émerge. Mais pour ébranler les conservatismes, il faudrait que la situation devienne inconfortable pour les praticiens. Faut-il le souhaiter?

VINCRE n'est pas le site de la critique stérile. Nos solutions:
1) Jamais de tiers-payant complet. Ticket modérateur proportionné aux moyens du patient et au budget qu'il doit consacrer à l'ensemble de ses problèmes de santé. Séparer les longues maladies "incurables" dans l'état actuel de la médecine, et les maladies chroniques essentiellement par troubles de l'hygiène de vie, sur lesquelles le patient a une influence... s'il veut bien faire les efforts nécessaires.
2) Soumettre au prescripteur la facture de tous les soins prescrits. En espérant le faire réfléchir sur leur pertinence. Le médecin français est le moins bien payé au monde parmi les pays comparables, et aussi le plus prescripteur... Une relation?
3) Codification du diagnostic, indiquée sur la prescription de rééducation. En l'absence de méthode de validation adaptée, réunions de consensus pour déterminer le caractère indispensable ou non de la rééducation par pathologie, le nombre et la durée des séances nécessaires, la rémunération adaptée. Ces consensus sont régulièrement renouvelés suivant l'évolution des connaissances.
4) Evaluation des thérapeutes, validation de formations, contrôle de la qualité des actes, permettant d'acquérir des échelons de rémunération, reconnaissance de spécialisations. En résumé: une carrière pour les kinésithérapeutes.

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